Endocrinologia
O Obeso candidato a cirurgia bariátrica deverá ter avaliação endocrinológica antes e depois da cirurgia. É parte do protocolo normatizador da cirurgia bariátrica no Brasil ter uma avaliação por escrito do endocrinologista. Tal protocolo tenta garantir que o paciente tenha tentado emagrecer de forma consistente por algum tempo, mínimo de dois anos. A “forma consistente” é que fica subjetiva aí. O mais importante é saber que A BOCA É MAIS FORTE QUE TUDO e mesmo com a cirurgia, uma mudança de comportamento alimentar e combate ao sedentarismo terá que ocorrer.
A avaliação clinica começa com a anamnese, exame físico e exames laboratoriais específicos. Há uma porcentagem pequena de pacientes, cerca de 5%, que não conseguem perder mais do que 40% do excesso de peso com a cirurgia. Estima-se que o reganho de peso alcance até 20% dos pacientes operados após 2 ou 3 anos. Por isso, os bons resultados dependem da boa adesão aos novos hábitos alimentares e atividade física. Alguns pacientes “reaprendem a comer em excesso” utilizando-se de comidas líquidas ou pastosas de alta densidade calórica (açúcares e gorduras).
A cirurgia bariátrica é o tratamento mais eficaz para a obesidade grave.
O critério de elegibilidade para a cirurgia bariátrica é apresentar IMC acima de 40kg/m2, lembrando que o IMC é o índice de massa corporal, ou seja, é a relação do seu peso e a área que seu corpo ocupa no espaço: seu peso em Kg, dividido pela sua altura ao quadrado, sendo a medida da altura tomada em metro. O outro critério de elegibilidade para cirurgia é o paciente com IMC de 35Kg/m2 que apresenta uma comorbidade, desde que comprovado o insucesso do tratamento clinico anterior. Ver lista de comorbidades a seguir. A idade mínima para cirurgia bariátrica é 16 anos e não há uma idade máxima estabelecida, devendo-se considerar risco cirúrgico e risco/ benefício nos pacientes mais idosos.
Comorbidades consideradas quando o paciente está entre IMC 35 e 40:
Diabetes tipo 2; apneia do sono; hipertensão arterial; dislipidemia; doença coronariana; osteoartrite; doenças cardiovasculares; asma grave não controlada; osteoartrose; hérnias discais; refluxo gastroesofágico com indicação cirúrgica; colecistopatia calculosa; pancreatites agudas de repetição; esteatose hepática; incontinência urinária de esforço na mulher; infertilidade masculina e feminina; disfunção erétil; síndrome de ovários policísticos; veias varicosas e doença hemorroidária; hipertensão intracraniana idiopática; estigmatização social e depressão.
Não há consenso em relação as contraindicações de cirurgia bariátrica, mas se admite que o elevado risco cirúrgico, a dependência ao álcool ou drogas ilícitas e as doenças psiquiátricas graves são fatores que devem ser considerados como impeditivos à cirurgia.
A avaliação laboratorial pré-operatória inclui os seguintes exames: glicemia de jejum; hemoglobina glicada, avaliação lipídica, transaminases hepáticas, função renal, urina, hemograma, tempo de protrombina e RNI, tipo sanguíneo e hemograma. Nas cirurgias mais disabsortivas, exemplo cirurgia de Scopinaro ou derivação biliopancreática e a duodenal switch ou desvio duodenal e nas cirurgias mistas que são restritivas e disabsortivas, exemplo Y de Roux ; a lista de exames deve considerar a dosagem de ferro, vitamina B12, acido fólico e 25OH vitamina D. Em pacientes submetidos a cirurgias disabsortivas e mistas devem realizar densitometria óssea de 2 em 2 anos após a cirurgia e a depender do caso antes de realiza-la. Estes exames podem variar na dependência de cada caso e, em especial, na presença de doenças associadas.
A avaliação endocrinologia especifica consititui-se além da dosagem de glicemia e hemoglobina clicada, o hormônio da tireoide, androgênios (na suspeita de ovários policísticos) testosterona total e livre calculada, androstenediona e S DHEA e rastreamento para síndrome de Cushing, no caso de suspeita clinica, com teste de supressão com 1 mg de dexametasona, cortisol livre urinário ou cortisol salivar. A avaliação da saúde óssea também deve ser realizada pelo endócrino quando indicado e inclui dosagem de cálcio, fósforo, calciúria de 24hs, dosagem do paratormonio (PTH) e dosagem da 25 OH vitamina D (já mencionada nos exames gerais).
A Síndrome de Cushing é resultante do excesso de glicocorticoides secretados pelas adrenais. Há diversos motivos para haver este excesso de secreção e esta síndrome tem várias armadilhas diagnósticas. Quando o endocrinologista suspeita desta síndrome, é necessário que o paciente tenha paciência pois deverá postergar a cirurgia bariátrica até que os protocolos que exigem a repetição dos exames e a descoberta da sede do problema se desenrole. É uma síndrome rara, mas quando há a suspeita o ideal é fazer o diagnóstico e propor o tratamento antes da realização da cirurgia bariátrica.
Diabetes tipo 2
O açúcar é essencial como combustível produtor de energia em nossas células do organismo. Sabemos que a insulina é necessária para que consigamos utilizar o açúcar. É ela que transporta o açúcar do sangue paras as células. Quando o corpo não produz insulina suficiente ou as células ignoram a insulina produzida, o acúmulo do açúcar pode produzir problemas graves em nosso organismo. A doença diabetes tipo 2 é a forma mais comum de diabetes. Se não tratada adequadamente o diabetes pode produzir vários problemas com queda súbita e severa de energia, e no longo prazo, lesões aos olhos, rins nervos ou até mesmo no coração.
Apesar de todas as pessoas de todas as idades poderem apresentar diabetes, alguns grupos correm maior risco de desenvolver o diabetes tipo 2 como os afro-americanos, os latinos, os nativos americanos, os asiáticos americanos ou das ilhas Pacífico. Lembramos também que é mais comum nos obesos e idosos. O controle do diabetes tipo 2 deve ser feito sob orientação médica. Faz parte do tratamento a realização de dieta, exercícios regulares e uso medicamentos adequados.
A cirurgia bariátrica (para obesidade) deve ser considerada nos indivíduos diabéticos com índice de massa corporal igual ou maior que 35 Kg/m2. Diversos estudos tem demonstrado que nos pacientes com índice de massa corporal entre 30 e 35 Kg/m2 que apresentam diabetes tipo 2, a cirurgia bariátrica pode trazer importante benefícios, sobretudo por transformações hormonais. Nesta faixa de peso os estudos ainda não estão concluídos por necessitarem de acompanhamento de mais longo prazo para serem recomendados de forma categórica e generalizada.
Sabe-se que a cirurgia bariátrica pode normalizar a glicemia de 55 a 95% dos pacientes com diabetes tipo 2 dependendo do procedimento cirúrgico adotado. Sabe-se que estes resultados não dependem propriamente da perda de peso do paciente. Devem ocorrem em função de transformações hormonais envolvidas. Apesar de se tratar de procedimento cirúrgico e portanto envolver riscos relativos a complicações operatórias, sabe-se que se realizada por método laparoscópico , nos dias de hoje a taxa de mortalidade esta ao redor de 0,17% a 0,28% (muito similar a diversas outras cirurgias realizadas no aparelho digestivo como colecistectomia ou correção de hérnia de hiato).
Apesar dos pacientes serem obrigados a tomar vitaminas para evitar deficiências depois da cirurgia, diversos estudos demonstram a redução das complicações clínicas e mortalidade determinados pelo diabetes tipo 2 a longo prazo.